Най-често използваните медикаменти за остра травма (НСПВС)

Целифарм | CelipharmНСПВС (Нестероидни противовъзпалителни средства) са най-често използваните и предписвани медикаменти за лечение на мускулно-ставна болка следствие на травма. Много специалисти ги използват като лекарство за първи избор. Целта на употребата на НСПВС при лечението на мускулно-ставни увреди е намаляване на болката и възпалението на мястото на нараняване. Tе действат чрез инхибиране на действието на ензима COX отговорен за превръщането на клетъчната мембрана на арахидоновата киселина в простагландини, простациклини и левкотриени. Това води до намаление на синтеза на съдоразширяващи простагландини (PGE2, PGI2) във възпалените тъкани и отслабване чувствителността на ноцицептивните нервни окончания към брадикинин, хистамин, 5-HТ и др. Освен в процесa възпаление (развитие на треска, модулация на рецептори за болка и др.) тези клетъчни медиатори са разпределени повсеместно в много телесни тъкани, спомагат за регулиране на различни клетъчни процеси като стомашна мукусна продукция, агрегация на тромбоцити, бъбречен кръвоток, неоваскуларизация, съдова хомеостаза и др. Приемат се орално под формата на таблетки или локално под формата на гел, крем или унгвент.

За да се разбере ролята на медикаментите при лечението на спортни наранявания, има нужда от разбиране на това, че при спортните травми възпалението обикновено е вторично на основната структурна травма. Също така има важни различия при остра и хронична травма. Острата травма включва макро травма, водеща до единични или многократни случаи на травма с голяма сила върху засегнатата мека тъкан или кост, напр. фрактури, дислокации на става и разкъсвания на мускулите и/или сухожилия и лигаменти. В тези случаи възпалението е непосредственият отговор, настъпващ в тъканите, както се вижда в случая на тендинит, който се определя като възпаление на сухожилието, когато мускулно-сухожилното свързване е остро претоварено със силни или прекалено внезапни натоварвания. От друга страна, хроничните травми включват множество микротравматични увреждания, които се дължат на хроничен повтарящ се стрес на тъканите, както е при тендинозата. Има непрекъсната дегенерация на колаген на сухожилията поради прекомерна употреба и следователно предразположение до нараняване. Трябва да е ясна разликата между тендинит и тендиноза, поради различните цели и срокове на лечението. Възпалението е налице само при тендинит и обикновено не е изявено при тендиноза.

Видове НСПВС

Неселективни НСПВС
Към НСПВС от групата на неселективните СОХ инхибитори се отнасят медикаменти, представляващи производни на киселини (салицилова, фенилоцетна, пропионова и др.), пиразолонови, пиразолидиндионови и други деривати, а също редица комбинирани лекарствени продукти. Те действат чрез неселективното инхибиране както на COX-1, така и на COX-2 ензимите, за да се получат техните биологични ефекти. Въпреки това редица проучвания поставят под съмнение стойността на НСПВС в лечебния процес при наранявания на костите, мускулите, сухожилията и връзките. Вече съществуват й данни, които сочат, че дългосрочното използване на НСПВС при фрактури и възпаления носи риск относно процесите на възстановяване на увредените тъкани. Освен това употребата им носи риск от потенциално сериозни нежелани ефекти, особено тези, които засягат стомашно-чревния тракт , бъбреците и сърдечно-съдовата система.

Селективни НСПВС
Въвеждането на селективните инхибитори на СОХ-2 (т.нар. коксиби) има за задача да осигури същите терапевтични ползи като неспецифичните НСПВС с по-малко нежелани ефекти върху стомашно-чревния тракт. Коксибите (Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib) притежават силен противовъзпалителен и аналгетичен ефект, но въпреки това този клас медикаменти е показал потенциално сериозни последствия за системата. При Rofecoxibe (Vioxx) през 2004 г. се установи по-висок риск в сравнение с плацебо за развитие на миокарден инфаркт и мозъчно-съдови инциденти и беше снет от употреба. По същите прични през 2005 г. FDA забрани употребата на препарата Valdecoxib в САЩ поради зачестилите сърдечно-съдови инциденти и 4 г. по-късно фармацевтичната компания Pfizer беше глобена с 2,3 млрд $. Тежките нежелани кардиотоксични ефекти на коксибите, както и потискането на фертилитета се дължат на инхибиране на COX-2. Те се обясняват съответно с намален синтез на тромбоцитния антиагрегант PGI2 и на свързания с утеринната функция, ембрионалната имплантация и раждането PGF2α. Преди започване на терапия с коксиби е необходима внимателна оценка на сърдечно-съдовия риск за всеки пациент. Нужно е стриктно спазване за одобрените показания и дозов режим, ограничаване продължителността на лечението до овладяване на острата симптоматика (в повечето случаи 3 до 5 дни), оценка на необходимостта от продължаване или включване на съпътстваща антиагрегантна терапия (с ниски дози аспирин или друг антиагрегант).

Преференциални НСПВС
Третата група са т.нар. преференциални COX-2-инхибитори: Meloxicam, Nabumetone и Nimesulide. По химическа структура принадлежат към неселективните СОХ инхибитори. Например мелоксикамът е дериват на еноловта киселина. При тези препарати блокирането на COX-2 e значително по-силно, отколкото това на COX-1. Затова и противовъзпалителната (антиексудативната) им активност е по-силна от тази на останалите неселективни СОХ инхибитори. Техните негативни ефекти върху сърдечно-съдовата система обаче са значителни и преференциалните СОХ инхибитори следва да се приемат заедно с протонни инхибитори (омепразол, ланзопразол) или H2-блокери (фамотидин, ранитидин).

Клинични данни за ползите и вредите от използването на НСПВС при конкретни видове остри травми:

Лечение на мускулни травми
Мускулни и други увреждания на меките тъкани са най-често срещаните състояния, за които се търси лечение. Възстановяването на мускулите след нараняване включва 3 фази: (1) разрушаване, с образуване на хематом и възпалителна реакция; (2) репарация, при която миофибрите се възстановяват и в засегнатата област има нов растеж на кръвоносни съдове и 3) ремоделиране с реорганизация на мускулната архитектура и последващо възстановяване на функцията. Повечето проучвания проведени на хора изследват ефекта от кратките курсове на НСПВС при мускулни натоварвания и свързаните с това остри мускулни увреждания. Проучване, което изследва продължителността на мускулната болезненост след упражняване на ексцентрични мускули, съобщава, че ибупрофенът има слаб ефект върху мускулната болка 24 и 28 часа след тренировка. 38 Пациентите, получавали диклофенак преди напрегната програма за упражнения имат по-малко микротравми след това. Експерименталните животински модели на мускулни увреждания, използвани за изследване на това как НСПВС могат да повлияят на лечението, най-често не показват ефект върху мускулното излекуване или намаляването на мускулната сила и променената цитоархитектура след травмата. Малко проучване изследва ефекта от 10-дневно лечение с напроксен върху болезнеността на мускулите на четирикраки след напрегнато ексцентрично упражнение. Групата напроксен има значително по-кратка продължителност на мускулната болезненост и по-малко отток от пациентите, получавали плацебо. Като цяло краткосрочната употреба на НСПВС при мускулни увреждания намалява болката. Дългосрочната употреба на тези средства обаче няма вероятност да доведе до допълнителни ползи и може да доведе до по-висока честота на нежелани реакции от страна на гастро-интестиналата и сърдечно-съдовата система.

Лечение на фрактури
Нараняванията на костите, особено фрактурите, водят до серия от събития, които включват образуване на хематом и последващ възпалителен отговор, развитие на гранулационна тъкан и неоваскуларизация, образуване на калус, костно отлагане и ремоделиране. Простагландините играят важна роля при костното възстановяване, която включва диференциране на остеобластни и остеокластни прекурсорни клетки и в допълнение намаляване на действието на остеокластите, което води до образуване на кост. Няколко проучвания върху животни показват, че приложението на етодолак, ибупрофен, или целекоксиб има значителни вредни ефекти върху костното регенериране, измерено чрез хистологични или механични методи. Тези ефекти са най-очевидни, когато нестероидните противовъзпалителни средства са били прилагани за по-дълги периоди (3 до 12 седмици), но увреждането на костите е било значимо и когато целекоксиб е бил даван само за 1 седмица. Ефектът върху регенерирането на костите не е наблюдаван при прилагане на ацетаминофен. Други проучвания с животни предполагат, че лечението с неселективни НСПВС или коксиби няма ефект върху излекуването на костите, ако се прилага в продължение на 7 дни. Извършвани са и изследвания на хора във връзка с употребата на НСПВС и недоброто излекуване на фрактурите им. Установено е, че НСПВС са свързани с неправилно или забавено излекуване на фрактури на бедрената шийка в проучване на 337 пациенти, които са приемали главно ибупрофен или диклофенак за средно 21 седмици. Голям ретроспективен анализ на 10 000 записа на пациенти показва, че пациентите, които са използвали НСПВС през първите 3 месеца след фрактурата е наблюдаван почти 4 пъти по-голям риск от неправилно зарастване на фрактурата. В рандомизирано контролирано клинично проучване, което изследва ефекта на НСПВС или локализирано облъчване, за да се предотврати образуването на хетеротопна кост, приложението на индометацин се свързва с неправилно зарастване на ацетабуларни фрактури след травма при 26% от пациентите, в сравнение със 7%. Освен това, използването на локално лъчение е толкова ефективно, колкото приложението на НСПВС за предотвратяване на хетеротопна осификация, и е свързано с по-малко системни нежелани ефекти. Когато се вземат под внимание и проучванията върху животни и хора, има данни, които показват, че НСПВС забавят лечението на фрактури, когато се приемат повече от 1 или 2 седмици. Целта на използването им при фрактури е краткотрайният контрол на болката, докато може да се постигне имобилизация. НСПВС, взети през първите 7 до 10 дни след фрактурата, могат да ускорят намаляването на възпалението, което да позволи по-ранно ремоделиране.

Лечение на лигаменти
Заздравяването на увредените лигаменти протича през 3 основни стъпки: (1) начален възпалителен отговор, който може да бъде модифициран от НСПВС, (2) пролиферативна фаза, в която се получава нов колаген, и (3) последваща ремоделираща фаза. Целият процес може да обхване няколко месеца (около 6 месеца). Изследванията върху животни са довели до противоречиви доказателства за потенциалните ползи от НСПВС за нараняване на съдовете. При плъхове, които са претърпели разкъсвания на медиалния колатерален лигамент , пироксикамът, приложен в продължение на 6 дни, води до значително подобрение на лечението на лигаментите. Този ефект не се наблюдава при напроксен, рофекоксиб, буторфанол или ацетаминофен. В друго проучване, животни с увреждане на медиалния колатерален лигамент получават ибупрофен или плацебо в продължение на 14 или 28 дни. Няма значителна разлика между групите по отношение на механичните свойства на заздравените връзки. Малко проучвания са изследвали ефектите от лечението на НСПВС върху уврежданията на връзките при хора. Рандомизирано контролирано клинично изпитване на пациенти, които са имали изкълчвания на глезена клас 1 или 2 и са лекувани с ибупрофен, целекоксиб или плацебо, показват, че лечението с целекоксиб води до по-малко болка и до по-ранно функционално възстановяване. При подобно контролирано проучване пациентите, получавали валдекоксиб са имали по-малко болка и са започнали нормално ходене по-рано от тези, получавали трамадол или плацебо. Въпреки това, пациентите, на които е прилаган валдекоксиб, имат значително по-големи нежелани ефекти от тези в групата с трамадол. В едно австралийско проучване на войници претърпяли навяхвания на глезена, пироксикам е бил по-добър от плацебо при намаляване на болката, с по кратко време за връщане към движение и издръжливост на натоварване след нараняването. Други проучвания показват, че и неселективните НСПВС и коксибите са по-ефективни от плацебо намаляване на болката при наранявания на лигаментите на глезените и осигуряване на по-бързо връщане към активността. Изследванията върху животни предоставят противоречиви доказателства за ефикасността на НСПВС при нараняване на лигаментите, но човешките проучвания, които измерват функционалното възстановяване, предполагат, че кратките курсове на НСПВС могат да бъдат полза при остра нараняване на лигаментите.

Лечение на тендинити
Целта на лечението за тендинопатията, както при фрактури, е намаляването на болката и връщането към нормална функция. Терминът „тендопатия“ е свързана както с хронична дегенерация на сухожилия (тендинозата), така и с остро увреждане (тендинит). По-голямата част от състоянията свързани със сухожилията се считат за хронични, дегенеративни промени (по-скоро тендиноза отколкото тендинит) и остри увреждания на сухожилията, резултат от претоварване на тъкани, които вече са претърпели дегенеративни промени. Въпреки това, в проучване, което изследва ефекта на целекоксиб върху разкъсвания на сухожилия при плъхове, животните, лекувани с този коксиб в началото на 6 дни след увреждането, имат по-слаби лигаменти, отколкото тези, получавали плацебо, когато са тествани 14 дни след първоначалното увреждане. Този резултат също е бил наблюдаван когато лечението с коксиби в продължение на 14 дни оставя възстановващите се връзки значително по-слаби от тези, лекувани с неселективни НСПВС, ацетаминофен или плацебо.

Изводи
Положителният извод от проведените изследвания е, че лечението с НСПВС в краткосрочен план с цел намаляване на симптомите на болка и ограничаване на възпалението е добър подход невлияещ върху цялостния процес на лечение. Продължителната им употреба обаче влияе негативно на пълноценното регенериране следствие на острата травма (особено при възстановяване на костите следствие на фрактури). Също така продължителната им употреба в зависимост от селективността им оказват негативно действие чрез страничните им ефекти върху различни системи (стомах, бъбреци, сърце), което води да провеждане на допълнителни лечения. Част от селективните НСПВС са спряни от употреба заради, това че ползващите ги имат по-висок риск миокарден инфаркт и мозъчно-съдови инциденти.